Patient Adult Spanish

Información del paciente adulto (Confidencial)
Información del paciente adulto (Confidencial)
Información del seguro (Si es aplicable, favor de rellenar)
Historial de salud del paciente (favor de seleccionar todos los que le aplican)
Solo Para Mujeres:

Nota: Algunos antibióticos pueden alterar el efecto de las pastillas anticonceptivas. Consulte a su médico/ginecólogo para obtener ayuda con otros métodos de control de la natalidad.

Información Adicional del Paciente
¿Usted está bajo tratamiento médico?
¿Ha estado hospitalizado en los últimos 5 ano?
¿Usted está tomando algún medicamento?
¿Usted usa tabaco?
¿Usted bebe alcohol?
¿Usted usa sustancias controladas?
Alérgico a: Anestesia local
Alérgico a: Penicilina
Alérgico a: Otro antibiótico
Alérgico a: Barbitúricos
Alérgico a: Sedantes
Alérgico a: Yodo
Alérgico a: Aspirina
Alérgico a: Cualquier metal
Alérgico a: Goma de látex
¿Tiene sonido en su mandíbula?
¿Tiene dolor en su mandíbula?
¿Dificultad en abrir a mandíbula?
¿Las encías sangran al cepillarse?
¿Sangrado de las encías al usar hilo dental?
Sensibilidad a líquidos calientes o fríos.
Sensibilidad a la comida caliente o fría.
¿Sientes dolor en alguno de tus dientes?
¿Tiene lesión en la cabeza, cuello o mandíbula?
¿Tienes llagas alrededor de la boca?
¿Tienes bultos alrededor de la boca?
¿Tienes dolores de cabeza frecuentes?
¿Aprietas o rechinas los dientes?
¿Se muerdes los labios frecuentemente?
¿Se muerde las mejillas frecuentemente?
¿Dificultad con una extracción en el pasado?
¿Sangrado prolongado tras una extracción?
¿Usas dentaduras postizas o parciales?
¿Has tenido algún tratamiento de ortodoncia?
Autorización
Entiendo lo importante de un historial de salud verídico y me doy cuenta de que la información incompleta puede tener un efecto adverso en mi tratamiento. Que yo sepa, la información anterior es completa y precisa.
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